幼儿园在园儿童基本信息采集表

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幼儿园在园儿童基本信息采集表

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幼儿园在园儿童基本信息采集表

 

 

性别

 

出生

年月

 

出生地

 

籍贯

 

民族

 

国籍

 

户口性质

□农业户口

是否烈

士或优

抚子女

 

是否

孤儿

 

是否残

儿童

 

是否进城务工子女

 

是否留守儿童

 

健康

状况

 

血型

 

□非农业户口, 类型:

□城市、□县城、□乡镇

残疾

类别

 

户籍所在地

       省(自治区/直辖市)               县(区                            

身份证件类型

证件号码

户籍类别

□秦皇岛户籍   □非秦户籍   □港澳籍   □台籍  □外籍                                  (请填写国籍)  

入学情况

入学日期

 

编入班级

 

是否乘坐校车

 

就读方式

□走读    □住校

父母(或监护人)情况

姓名

与儿童

关系

工作单位

联系电话

是否

秦户

是否办理秦皇岛市居住证

身份证(通行证、护照)号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

在秦居住情况

现居住地址

                街道                     小区         

邮政编码

 

电子信箱

 

□随父母在秦居住   □随其他人在秦居住   (请选择并打√)

家庭子女情况

本儿童是第        胎,家中子女           

填表人:                                                                          填表日期:                  

 

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