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如何评价儿童神经心理发育

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如何评价儿童神经心理发育

  儿童神经心理发育的水平表现在儿童在感知、运动、语言和心理等过程中的各种能力,和体格生长一样,心理发育的水平在正常范围内是参差不齐的,少数也有偏离正常的。儿童的心理发育是否正常(或超常),应由儿童心理医师或具备儿童心理相关知识儿童保健医生,或心理卫生工作者在做一客观评估。儿童心理评估的目的是:了解儿童的心理发展水平是否与年龄相一致;判别儿童是否有行为偏离或行为障碍及心理疾病。

  (一)评估内容与步骤

  1.筛查把有心理行为偏离及疾病的儿童从健康儿童中区分出来的程序。一般常使用筛查量表或测验进行筛查。如可用儿童行为核检量表(CBCL)来做行为筛查;用丹佛发育筛查测验(DDST)来做发育筛查;用绘人测验、皮博迪图片词汇测试(PPVT)来做智力筛查;用人学合格50项测试来筛查具备学习的能力等。

  2.评估程序

  (1)准备及条件:评估者必须是熟悉儿童发育及行为儿科学和临床心理学理论及技术的儿科医师、儿童心理医生或儿童保健医师。这些医师应具备与儿童共情及会谈的技巧,对儿童热情、慈祥,具有能倾听儿童及其家长倾诉的耐心,充满帮助儿童的信心。另外,患儿及其监护人应有求医的要求。

  (2)资料的收集:必须收集各方面资料,可通过与家长的交谈,了解发育史、家庭环境和教育环境,如有可能尽量耐心与患儿会谈,寻求其直接感觉。有时为避免遗漏和科研需要可采用定式调查表格收集病史。

  (3)检查:包括体格检查、神经系统检查、生化检查以及一系列的辅助检查。①一般体格检查:通过体格检查以发现身心问题;②心理状态描述:包括意识状态、适应状态、感知觉、思维、记忆、情感、智力及语言等;③神经系统检查:有些行为疾病尚可…现神经系统软体征;④生化及器械检查:与行为相关的一些生化指标,如递质、微量元素、血铅含量、免疫指标等,器械检查包括脑电图、脑电地形图、脑诱发电位、CT、磁共振成像等。

  (4)症状评定和心理测量:通过初步的筛查及相应的检查后,有时还要借助症状评定量表或心理测量方法,对症状进行定性/定量分析,最后做出较为客观的诊断。

  3.诊断标准的选择我国目前普遍采用的心理障碍或精神疾病的命名和诊断标准有3个体系:

  (1)国际疾病分类(internationalclassificationofdisease,ICD):由世界卫生组织颁布,已经做了多次修订,目前最新版本是1989年出版的第10版(ICD-10)。在ICD-10中,儿童少年的精神和行为障碍被列在F7~F9。编码规则一位数为病类(F0-F9),两位数为病种(F00-F99),三位数为病型(F00.0-F98.9)。如多动和注意障碍的编码为F90.0。

  (2)精神障碍诊断与统计手册(diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders,DSM):由美国精神病学会(APA)编制。目前的最新版本是第4版(DSM一Ⅳ),于1994年发布。

  (3)中国精神疾病分类(CCMD):由中华医学会精神料分会编制。目前最新版本是《中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)》。于1995--2000年期间,在第2版的修订版(CCMD-2-R)基础上,由卫生部科学研究基金资助,国内41家精神卫生机构负责对24种精神障碍的分类与诊断标准完成了前瞻性随访测试,并编写了《CCMD-3》和《CCMD-3相关精神障碍的治疗和护理》。《CCMD-3》的编写描述部分参考了《ICD-10临床描述与诊断要点》,诊断标准参考《ICD-10研究用标准》和美国DSM一Ⅳ,同时结合现场测试结果做适当修改。《CCMD-3》的正文,经中华精神科学会常委会讨论通过,作为学会的分类和诊断标准发表。

  (二)常用心理测量简介

  心理测量又称心理测验。它是一种使心理现象数量化的心理学技术,即行为样本的客观的标准化的测量。一般采用心理测验的量表,以分数或等级对人的心理行为变化进行定量分析和描述。心理测验按功能不同可分为能力评价、行为评定、临床心理诊断、干预效果评估、教育评价、人才选用等方面内容。评价儿童的心理发育通常以年龄别心理发育水平作为标准。

  心理测量需由经专门训练的专业人员根据实际需要选用,不可滥用。实施心理测验应遵循下列原则:①根据日的选择测验;②与被试儿童建立友好、信任的关系;③正确解释测验结果;④遵守测验道德;⑤保密原则。心理测验按测验目的不同,大致分为以下几类。

  1.能力测量义称智力测验,测定结果常以发育商(developmentquotient,DQ)或智商(intelligencequotient,io)表示。

  智力(intelligence)是儿童精神医学领域涉及较多的心理品质,但对于智力的定义和性质,研究者们一直没有完全相同的见解。一般都认同智力包括四个方面的内容:学习的能力;适应环境的能力;解决问题的能力;抽象思维和推理的能力。智力测验是对智力水平进行量化的一种心理测量工具。智商(-IQ)是智力数量化的单位。1905年著名心理学家比纳(A.Binet)与助手西蒙(T.Simon)设计了世界上第一个儿童智力测验量表,称比纳一西蒙量表,并产生了IQ这一概念。但这里的IQ是智龄(MR)和实龄(CA)之比获得的,又叫比率IQ。1939年韦克斯勒(Wechsler)在编制智力量表时,放弃了比率IQ而采用了离差IQ。他把每个年龄阶段儿童的智力测验分数分布看做为呈正态分布。那么某个儿童的IQ分数是由他与同龄组儿童智力测验分数分布的平均数和离差大小决定的。它比较符合人的智力发展起步、速度及停止年龄因人而异的特点,因此在以后的智力测验中一般都采用离差。这一概念。智力测验可分为筛查性测验和诊断性测验。

  (1)筛查性测验

  ①丹佛发育筛查测验(DenverdevelopmentscreenTest,DDST):DDST主要用于6岁以下儿童的发育筛查。该测验分为4个能区。a.个人一社交能区;b.精细动作一适应性能区;C.语言能区;C.大运动能区。筛,查的结果分为正常、异常、可疑及无法解释等。对于后三种情况的儿童应在一定时间内复查。若复查结果仍为原样,应进一步做诊断性测试。

  ②绘人测验(Drawapersontest):适用于4-12岁儿童。要求被测儿童依据自己的想象绘一全身正面人像。以身体部位、各部比例和表达方式的合理性计分。绘人法测试结果与其他智能测试的相关系数在0.5以上,与推理、空间概念、感知能力的相关性更显著。

  本方法只反映儿童的一种特殊能力。对绘人水平较高或过低的结果时应慎重分析,建议用其他智力量表进行复查。

  ③图片词汇测试(PPVT):适用于4~9岁儿童的一般智能筛查。该法的工具是120张图片,每张有黑白线条画4幅,测试者说一个词汇,要求儿童指出其中相应的一幅画。该法简单,尤适用于语言或运动障碍者。

  (2)诊断性测验

  ①盖塞尔发展量表(Geselldevelopmentalschedules):我国的修订本(林传家等,1986),适用于4周龄至3岁的婴幼儿,从大运动、细动作、个人一社会、语言和适应性行为等5个方面测试,测试结果以发育商(DQ)表示。

  ②贝利婴儿发展量表(Bayleyscaleofinfantdevelopment,BSID):适用于2~30个月龄婴幼儿。包括3个分量表:智能量表;运动量表;行为记录。

  ③斯坦福一比奈智力测验(Stanford-Binettestofintelligence):法国心理学家Binet和Simon于1905年编制出版的比奈一西蒙量表是最早的智力量表。以后美国的Terman于1916年修订了此量表,称为斯坦福一比奈量表(S-B),曾做过4次修订。

  目前国内使用较广泛的版本是1981年吴天敏在1936年第2次订正的中国比奈一西蒙测验的基础上再进行的修订版,称中国比奈测验。适用2~18岁儿童。量表包括大量的认知作业和操作作业,由易到难排列。用以评价儿童学习能力以及对智能发育迟缓者进行诊断及程度分类,结果以智商(IQ)表示。

  研究表明,本量表的重测信度高于0.90,效度研究显示所得智商与学业成绩测验的相关系数为0.40~0.75。是较有影响的智力测验之一。

  ④韦氏学龄儿童智力量表(Wechslerintelligencescaleforchildren,WISC)及韦氏学龄前儿童智力量表(Wechslerpreschoolandprimaryscaleofintelligence,WPPSI)。

  韦氏智力量表由Wechsler分别于1949年和1967年编制,是国内外数百种智力测验中使用最为广泛的智力量表之一。它分为成人量表、学龄儿童量表和学前儿童量表,这三个量表既各自独立,又相互衔接。

  我国于1986年分别在北京和长沙完成了对这些量表的修订,1991年龚耀先又对前者做了进一步的修订,分别称为中国韦氏儿童智力量表(C-WISC)和中国修订韦氏幼儿智力量表(C-WYCSI)。

  韦氏学龄儿童智力量表修订版(WISC-R),适用6~16岁,由林传鼎和龚耀先于1986年各自对此量表进行修订。分为言语测验和操作测验两大部分。

  学龄前儿童智力量表(WPPSI)适用于4~6.5岁。1986年由龚跃先修订,称为中国韦氏幼儿智力量表,简称C-WYCSI,此量表分为城市版和农村版两套,每套测验仍分为言语测验和操作测验两大部分,共计11个子测验。按照完成答题和作业的正确性和完成速度评分,可分别得出言语智商,操作智商和总智商,较客观地反映学前儿童的智能水平。

  ⑤瑞文标准推理测验(Ravenstandardprogresslvematrices,SPM):英国心理学家瑞文(J.C.Raven)1938年设计,适用于5岁至成年人。

  该测验是由系列图案项日组成,每个题目都有一定的主题图,但每张主题图中都缺少一部分,主题图下有6~8张图片,受试者选出其中正确的一张使主题图完整。

  本测验由于是非言语智力功能的测试,测验对象义不受文化、种族与语言限制,还非常适合用于儿童、老年人及一些生理缺陷者。我国1985年进行修订,但标准化只在城市进行,尚需注意地区因素的影响。

  2.适应性行为测试常用于精神发育迟滞(mentalretardation,MR)儿童的评估。对MR的诊断与分级,除了智力测验以外,必须做适应性行为的评定,才能下结论。

  (1)婴儿一初中学生社会生活能力量表:即日本S-M社会生活能力检查的修订版,1988年在北京修订。此量表适用于6个月至15岁儿童社会生活能力的评定。共132个项目,分6个领域:①独立生活能力;②运动能力;③职业能力;④沟通能力;⑤社会化;⑥自我管理能力。

  (2)儿童适应行为评定量表:于1990年在长沙编制,内容主要参照美国智力低下协会适应行为量表(AAMDABS)系列。适用对象为3r12岁智力正常或低下儿童。目的在于评定儿童适应行为及发育水平,协助诊断或筛查智力低下的儿童,以及帮助制定智力低下儿童的特殊训练计划。

  3.儿童行为量表

  (1)Achenbach儿童行为量表(Achenbachchilcibehaviorchecklist,CBCL):是目前使用较为广泛的评定儿童行为和情绪的量表之一,适用于4~16岁儿童。主要用于评定儿童的社交能力和行为问题,分家长用量表、教师用表和自填量表(智龄在10岁以上的儿童用)。分3个年龄组(4~5岁,6~11岁,12~16岁)和2个性别组,共6个组别。

  我国于1980年引进了4~16岁的家长用表,并作了中国常模。量表内容分一般资料、社交能力和行为问题三部分。

  (2)Conners儿童行为量表:包括父母症状问卷(parentsymptomquestion—naire;PSQ)和教师用量表(teacherratingscale;TRS)由Conners于1969年编制,主要用于评估儿童行为问题,特别是注意缺陷/多动障碍(又称儿童多动症),适用于3~17岁儿童。

  PSQ是目前临床最常用的量表之一,经过多年的使用和多次的修订,已有不同的版本,国内常用1978修订的版本,有48个条目,按4级评分(0、1、2、3)。经因子分析,得到6个因子;品行问题、学习问题、心身障碍、冲动一多动、焦虑、多动指数。本量表对评估外向性障碍<如攻击性行为、多动等)较内向性障碍(如抑郁、心身问题)敏感。主要用于多动症的诊断评估,也可用于多动症药物及行为纠治疗效的评估。归纳为五个因子:品行问题、学习问题、心身障碍、冲动一多动、焦虑。

  1973年Conners设计了“简明症状问卷”(abbreviatedsymptomquestion—naire,ASQ),是由父母问卷中10个在多动症中最常见的条目组成,评分结果又称之为多动指数。多动指数>1.5,即认为有多动症的可能。ASQ作为最简单的筛查.工具,在临床科研中已较多使用。

  TRS在1978年修订为28个条目,内容包括:攻击行为、注意力不集巾、焦虑、多动、人际关系(社会一合作)等。最后结果归纳为4个因子:品行问题、多动、注意缺陷一冲动、多动指数。

  (3)Rutter儿童行为量表:由英国人Rutter编制,20世纪80年代引入我国。适合于学龄儿童行为问题的筛查。有较好的信度和效度。

  分家长用和教师用两种问卷。分析时将儿童行为分为:A行为和N行为两大类oA行为即违纪行为或反社会行为,包括的项目有:经常破坏自己和别人的东西;经常不听管教;经常说谎;欺负别的孩子;偷东西。N行为即神经症行为,包括的项目有:腹痛、呕吐;经常烦恼;对许多事情都感到烦;害怕新事物和新环境;到学校就哭或拒绝上学;睡眠障碍。

  每一项条目评分分为3个等级(0、1、2)父母用表最高分为64分,临界分为13分;教师用表最高分为52分,临界分9分。总分高于或等于临界分被认为有问题。当所有标有A行为项目评分的总分大于N行为项目总分时,即被认为该儿童有反社会行为;反之是神经症行为,假如A行为与IN行为总分相等则为M行为,即混合性行为。

  4.儿童气质量表(parenttemperamentquestionnalre,PTQ)根据年龄不同,国内已分别编制了中国婴儿气质量表(CITS)、中国幼儿气质量表(CTTS)、中国学龄前儿童气质量表(CPTS)和中国学龄儿童气质量表(CSTS)4个量表,年龄跨度4个月至16岁。这4个量表均已制定国内常模(1997).每个量表有100条目,分9个维度,即活动水平、节律性、趋避性、适应性、反应阈限、反应强度、心境特点、分心程度、注意广度和持久性等内容。分析结果得出各维度的分值及5个气质类型,即平易型(easy,E型)、麻烦型(difficult,D型)、发动缓慢型(slowupwarlcn,S型)、中间偏平易型(intermediatelow,I-E)和中间偏麻烦型(intermediatehigh,l-D型)。

  5.儿童其他心理测验

  (1)威斯康星卡片分类测验(Wisconslncardsortingtest,WCST):用以测定人的抽象能力、概念形成、选择性记忆和认知过程的转移能力,主要反映大脑额叶的高级功能。测验在计算机上完成,共128张卡片按照颜色(红,黄,绿,蓝)、形状(三角形,十字形,圆形,五角星形)和图形数量(1,2,3,4)的不同而绘制。首先在屏幕上出现1个红三角,2个绿五角星,3个黄十字和4个蓝圆形的4张卡片。然后要求被试者根据这4张卡片对128张卡片进行分类,分类的顺序是按数量、形状、颜色、数量和形状依次进行。操作时不把分类顺序的原则告诉被试者,只告诉其每一次选择是正确或是错误的。通过对卡片的分类搭配规则进行类比推理,刺激额叶功能,直接测试被试者的抽象思维能力。测验共设有13个测量指标为完成测查的总应答数、正确应答数、错误应答数、完成第一个分类所需应答数、持续性应答数、持续性错误的百分数、学习到学会、正确应答百分数。不能维持完整分类数、持续性错误数,非持续性错误、概念化水平百分数。近年关于WCST测验的“执行功能”研究备受注目,它主要用于探索解释诸如注意缺陷多动障碍、学习障碍儿童,甚至是精神分裂症患者的某些认知特征,所谓注意缺陷多动障碍儿童“额叶定向控制分析能力缺陷”的神经心理模式理论即出自此类研究。

  (2)韦氏记忆量表(Wechslermemoryscale,WMS)儿童版:是成套记忆测验,国内由龚耀先修订(1980),内容有10个分测验,分甲、乙两式。测长时间记忆的包括3个分测验:个人经历、关于时间和空间的定向、数学顺序关系;测短时记忆包括6个测验:视觉再认、图片回忆、视觉再生、联想学习、触摸测验、理解记忆等;测瞬时记忆为顺背和倒背数目分测验。测定结果用记忆商(MQ)表示。用于评估儿童的记忆能力,适用于7--15岁儿童。
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